Dans le monde réel, les accidents d’avion n’ont pas grand-chose à voir avec ce que l’on peut voir dans les films. Les moteurs explosent rarement, comme cela semble être la règle dans les scénarios hollywoodiens. Dans la réalité, les crashs d’avion sont souvent l’aboutissement de l’accumulation de petites erreurs apparemment insignifiantes, avait noté Malcolm Gladwell dans son livre « The Outliers ».

Une mauvaise météo, du retard et de la fatigue

Très souvent, dans un accident typique, la météo est mauvaise, pas nécessairement épouvantable, mais assez mauvaise pour que le pilote se sente un peu plus stressé que d’habitude. Dans une grande partie des accidents, l’avion est en retard, et les pilotes tentent de rattraper le temps perdu. Dans 52% des accidents, le pilote aux commandes est éveillé depuis au moins 12 heures, ce qui signifie qu’il est fatigué et qu’il ne pense plus clairement. Dans 44% des cas, les deux pilotes n’ont jamais volé ensemble auparavant, de sorte qu’ils ne sont pas tout à fait à l’aise l’un avec l’autre.

7 erreurs humaines consécutives

Puis les erreurs commencent, et ce n’est pas seulement une erreur. L’accident d’avion typique implique 7 erreurs humaines consécutives. L’un des pilotes fait une erreur, ce qui n’est pas un problème en soi. Puis l’un d’eux en fait une autre par dessus, mais cette erreur, combinée avec la première, n’entraîne pas nécessairement une catastrophe. Puis ils commettent une troisième erreur, et une autre, et une autre et une autre, et c’est la combinaison de toutes ces petites erreurs qui mènent à la catastrophe.

Ces sept erreurs sont rarement des problèmes de savoir-faire ou de compétences de vol. Le pilote n’a pas à effectuer une manœuvre technique décisive à laquelle il pourrait échouer.  Le type d’erreurs qui provoquent des crashs d’avions sont invariablement des erreurs de travail d’équipe et de communication. Un pilote sait quelque chose d’important, mais il néglige d’avertir l’autre pilote. Un pilote fait quelque chose de mal, mais l’autre ne le voit pas. Il faudrait prendre une série de mesures complexes pour se sortir d’une situation dangereuse, mais d’une certaine manière, les pilotes ne parviennent pas à coordonner leur travail, et ils ratent l’une de ces étapes.

Un travail d’équipe

« Le poste de pilotage entier est conçu pour être opéré par deux personnes, et ces opérations se déroulent mieux si l’une des deux personnes vérifie ce que fait l’autre, ou lorsque les deux pilotes sont prêts à coopérer l’un avec l’autre», dit Earl Weener qui a été responsable de la sécurité chez Boeing pendant des années.

« Les avions ne pardonnent pas lorsque l’on ne fait pas les choses correctement. Et il est devenu clair depuis longtemps que les opérations sont plus sûres lorsque deux pilotes coopèrent pour faire voler l’appareil, plutôt que lorsque l’on a un seul pilote qui fait voler l’avion,  et l’autre qui n’est là que pour reprendre les commandes si ce pilote n’est plus en mesure de les tenir ».